A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é marcada por uma assimetria de informação significativa. Enquanto as operadoras contam com departamentos jurídicos e equipes especializadas, muitos beneficiários desconhecem direitos fundamentais que a legislação lhes garante. Esse desconhecimento é, muitas vezes, explorado pelas operadoras para negar coberturas e reduzir custos.
1. Direito ao tratamento prescrito pelo médico
O médico assistente — e não a operadora — é quem define o tratamento adequado para o paciente. A operadora não pode substituir o tratamento prescrito por outro de menor custo, nem exigir que o paciente utilize medicamento genérico quando o médico prescreveu o medicamento de referência. Esse direito está fundamentado no Código de Ética Médica e na jurisprudência consolidada do STJ.
2. Direito à cobertura de próteses e órteses
Quando o procedimento cirúrgico é coberto pelo plano, a cobertura se estende a todos os materiais necessários para sua realização, incluindo próteses, órteses e materiais especiais. A operadora não pode negar a cobertura do material alegando que ele não está previsto no contrato, desde que o procedimento cirúrgico esteja coberto.
3. Direito ao acompanhante
Crianças, adolescentes, idosos e parturientes têm direito a acompanhante durante a internação hospitalar, sem custo adicional. Esse direito é garantido pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), pelo Estatuto do Idoso e pela Lei nº 11.108/2005 (Lei do Acompanhante).
4. Direito à segunda opinião médica
O beneficiário tem direito a buscar uma segunda opinião médica dentro da rede credenciada do plano, sem custo adicional. Esse direito é especialmente importante em casos de diagnósticos graves ou quando há divergência sobre o tratamento mais adequado.
5. Direito à informação clara sobre negativas
Toda negativa de cobertura deve ser comunicada por escrito, com a indicação clara do motivo da recusa e o número do protocolo. A operadora tem o prazo máximo de 5 dias úteis para autorizar ou negar procedimentos eletivos, e de 24 horas para procedimentos de urgência e emergência. O descumprimento desses prazos configura negativa tácita, que pode ser contestada judicialmente.
Conhecer seus direitos é o primeiro passo para exercê-los. Se você identificou alguma dessas situações, a orientação jurídica especializada pode ajudá-lo a garantir o tratamento que você merece.