Quando a saúde está em risco iminente, cada minuto conta. Situações de urgência e emergência médica exigem atendimento imediato, e a legislação brasileira é clara ao estabelecer que os planos de saúde não podem negar cobertura nesses casos — mesmo que o beneficiário ainda esteja cumprindo período de carência.
Diferença entre urgência e emergência
A Resolução nº 13 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) define urgência como situações decorrentes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, enquanto emergência se refere a situações que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis. Em ambos os casos, o atendimento deve ser prestado de forma imediata.
Carência não se aplica em emergências
A Lei nº 9.656/1998 estabelece que o prazo máximo de carência para atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas após a contratação do plano. Isso significa que, após as primeiras 24 horas de vigência do contrato, o beneficiário tem direito ao atendimento emergencial completo, independentemente de qualquer outro prazo de carência.
A cobertura para atendimentos de urgência e emergência deve ser garantida após 24 horas da contratação, conforme o artigo 12 da Lei 9.656/98. Qualquer negativa nesse sentido é considerada ilegal.
Cobertura obrigatória nas primeiras 12 horas
Mesmo nas primeiras 12 horas de atendimento emergencial, a operadora é obrigada a garantir a cobertura. A Resolução CONSU nº 13 determina que o plano deve cobrir o atendimento até que o paciente esteja estabilizado, sem limite de tempo ou procedimentos necessários para a estabilização.
- Atendimento imediato sem exigência de autorização prévia
- Cobertura de todos os procedimentos necessários para estabilização
- Internação em UTI quando indicada clinicamente
- Medicamentos e materiais utilizados durante o atendimento
- Remoção por ambulância quando necessária
O que fazer se o atendimento for negado
Se o plano de saúde negar atendimento de urgência ou emergência, o paciente deve buscar atendimento imediato — seja no hospital mais próximo ou pelo SUS — e, paralelamente, acionar a Justiça. Medidas judiciais de urgência podem ser obtidas em poucas horas, determinando que a operadora arque com todos os custos do tratamento.
A negativa de atendimento em situação de urgência ou emergência pode configurar crime, além de gerar o dever de indenizar o paciente por danos morais e materiais.
A orientação jurídica especializada é fundamental para garantir que o paciente receba o tratamento adequado no menor tempo possível e para assegurar que a operadora seja responsabilizada pela negativa indevida.