Receber uma negativa de cobertura para um procedimento cirúrgico prescrito pelo seu médico é uma situação que, infelizmente, atinge milhares de brasileiros todos os anos. A operadora do plano de saúde, muitas vezes, utiliza justificativas genéricas — como "procedimento não previsto no rol da ANS" ou "ausência de cobertura contratual" — para negar tratamentos que são, na grande maioria dos casos, direito do beneficiário.
O que diz a legislação
A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, estabelece que as operadoras devem cobrir todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo — ou seja, a ausência de um procedimento no rol não autoriza, por si só, a negativa de cobertura.
O rol de procedimentos da ANS é referência básica para cobertura mínima obrigatória. A negativa baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol pode ser considerada abusiva pela Justiça.
Quando a negativa é considerada abusiva
A negativa de cobertura é considerada abusiva quando o procedimento foi prescrito pelo médico assistente e existe indicação clínica comprovada. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) protege o beneficiário contra práticas que coloquem em desvantagem exagerada o consumidor, e a jurisprudência brasileira tem sido consistente em reconhecer a abusividade dessas negativas.
- Procedimento prescrito por médico habilitado com indicação clínica documentada
- Negativa baseada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS
- Exigência de autorização prévia para procedimentos de urgência ou emergência
- Alegação de doença preexistente sem comprovação de má-fé do beneficiário
- Limitação de tempo de internação sem justificativa médica
Como agir diante da negativa
O primeiro passo é solicitar a negativa por escrito, com o número do protocolo e a justificativa detalhada da operadora. Esse documento é fundamental para qualquer medida administrativa ou judicial. Em seguida, é possível registrar uma reclamação junto à ANS pelo canal de atendimento ou pelo site da agência.
Nos casos em que a via administrativa não resolve — o que ocorre com frequência —, a via judicial é o caminho mais eficaz. Através de uma ação com pedido de tutela de urgência (liminar), é possível obter uma decisão judicial em poucas horas determinando que a operadora autorize o procedimento imediatamente.
Em situações de urgência médica, a Justiça pode conceder liminares em questão de horas para garantir que o paciente receba o tratamento necessário sem demora.
O papel do advogado especializado
Contar com um advogado especializado em Direito à Saúde faz diferença significativa no resultado do caso. O profissional conhece a legislação específica, a jurisprudência atualizada e as estratégias mais eficazes para cada tipo de negativa. Além disso, a atuação especializada permite identificar se há direito a indenização por danos morais, especialmente quando a negativa causa sofrimento adicional ao paciente.
Cada caso possui particularidades que exigem análise individualizada. A orientação jurídica adequada é o primeiro passo para garantir que seus direitos sejam respeitados.